- หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา
ขั้นตอนการขอรับสำเนาประวัติการรักษา
1. ผู้มารับบริการติดต่อยื่นคำร้องที่งานเวชระเบียน เวลา 08.00-16.00 น. เว้นวันหยุดราชการ
2. ผู้มารับบริการแนบหลักฐานตามที่กำหนด กรอกแบบฟอร์มการขอประวัติ
3. เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนนำเอกสารเสนอผู้อำนวยการโรงพยาบาลเพื่อเซ็นอนุมัติ
4. ผู้มารับบริการชำระเงินค่าธรรมเนียมในการของประวัติ
5. เจ้าหน้าที่งานเวชระเบียนเตรียมสำเนาเวชระเบียน และประทับตราโรงพยาบาลพร้อมใบเสร็จ
6. ผู้มารับบริการติดต่อรับเอกสารที่งานเวชระเบียน
เอกสารที่ต้องเตรียม
1. กรณีผู้ป่วยมาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง
1.1 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วยพร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
1.2 ผู้ป่วยกรอกแบบฟอร์มใบเปิดเผยข้อมูลพร้อมลงชื่อ
2. กรณีผู้ป่วยมิได้มาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง โดยมอบหมายให้ผู้อื่นมาดำเนินการแทน ให้แนบเอกสารดังต่อไปนี้
2.1 หนังสือมอบอำนาจจากเจ้าของข้อมูล
2.2 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้องด้วยลายมือผู้ป่วยเท่านั้น (กรณีไม่สามารถเขียนได้ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้ว และข้าง มาให้ชัดเจน)
2.3 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้มาขอรับมอบอำนาจ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
3. กรณีที่ผู้ป่วยมิได้มาขอถ่ายเอกสารข้อมูลประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วยด้วยตนเอง โดยมอบหมายให้ญาติสานตรง ได้แก่
บุตรชอบด้วยกฎหมาย หรือ บุตรบุญธรรม
คู่สมรส บิดา หรือ มารดา
ผู้สืบสันดาน พี่น้องร่วมบิดา-มารดา
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ป่วย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง โดยลายมือชื่อผู้ป่วยเท่านั้น (กรณีไม่สามารถเขียนได้ ให้ใช้ลายนิ้วมือ โดยระบุนิ้ว และข้าง มาให้ชัดเจน)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้มาขอรับเอกสารแทน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
-เอกสารที่แสดงความสัมพันธ์ ได้แก่
กรณีบุตร ใช้สำเนาทะเบียนบ้าน
กรณีคู่สมรส ใช้สำเนาทะเบียนสมรส
กรณีบิดา-มารดา ใช้สำเนาทะเบียนบ้าน
กรณีพี่น้องร่วมบิดา-มารดา ใช้สำเนาทะเบียนบ้าน